Wij namen een 84-jarige man in zorg. In de overdracht stond dat hij uitgebreide decubituswonden heeft, onder andere aan de stuit (graad 4), het linkerbeen, de voet en de hiel. Zijn huid is kwetsbaar en de wonden verergeren. Meneer is volledig bedlegerig, wat het risico op verdere huidbeschadiging verhoogt. Meneer draagt een ziekenhuisbacterie bij zich. De precieze soort is onbekend, maar deze belemmert de wondgenezing aanzienlijk. In het ziekenhuis hadden ze een blaaskatheter ingebracht, vanwege urineretentie.
Meneer is onder andere bekend met COPD, chronische veneuze insuffiënctie, hart- en nierfalen. Zijn bloeddruk is momenteel onstabiel, met als laagst gemeten waarde van 65 over 30. Gezien zijn huidige gezondheidstoestand en immobiliteit, was volgens de arts in het ziekenhuis herstel niet meer mogelijk. In het ziekenhuis werd er een code 5 afgegeven. Dit betekent dat alle curatieve behandelingen en interventies zijn stopgezet. De zorg werd vanaf dat moment volledig palliatief van aard.
Meneer heeft nadrukkelijk aangegeven dat hij zijn laatste levensfase bij zijn dochter thuis wil doorbrengen. Doordat zijn dochter zelf teamleider is in een verpleeghuis en dus bekend in de medische wereld, wenste zij ons als wijkverpleging om de zorg bij haar thuis te leveren. De dochter ken ik persoonlijk, haar vader nog niet.
Bij aanvang van de zorg was meneer zichtbaar emotioneel. Hij vertelde dat het ziekenhuis had aangegeven zich af te vragen of hij de komende week nog zou doorkomen. Meneer vertelde: 'Ik ben zelf nog niet zover om dood te gaan.' Hij had het gevoel dat die beslissing al voor hem was genomen.
Het oorspronkelijke plan was om de wond enkel af te plakken. Alleen afplakken leek echter onvoldoende om het comfort van meneer te waarborgen. De kans op verdere verslechtering is groot: de geur kan toenemen, de pijn verergeren en de wond vervuilen. Omdat meneer ook incontinent is van ontlasting, bestaat bovendien de mogelijkheid dat ontlasting (ondanks afdekking) in contact komt met de wond. Dit zou het comfort aanzienlijk doen verminderen.
Ongeacht welke keuzes we maken, blijft het regelmatig draaien van meneer noodzakelijk, zowel voor de verzorging als voor het behoud van zijn comfort. Met oog op zijn uitgesproken wens om te blijven leven en de daarbij komende emoties, heb ik in overleg met meneer contact opgenomen met de huisarts om de mogelijkheden voor wondbehandeling opnieuw te bespreken.
De huisarts kwam langs om de wond te zien. Ik stelde Kerlix-gaas voor, dat eerst bevochtigd wordt met Advacyn wondspoeling. Vervolgens kan het gaas de gehele wond opvullen, waarna de wond wordt afgedekt met absorberend verband. Op deze manier kunnen klachten en de geur mogelijk beperkt worden. Belangrijker nog is dat meneer ervaart dat er nog altijd voor hem gezorgd wordt. Dat hij ertoe doet en niet volledig opgegeven is. We hebben daarin onze intentie gedeeld om het wond milieu te verbeteren, met als doel verdere verslechtering zoveel mogelijk te voorkomen.
Er is een wondplan opgesteld voor zowel het onderbeen als de hiel. De huid van het onderbeen is extreem droog, met een duidelijk verdikte hoornlaag. Het doet mij denken aan de aandoening ichthyosis, hoewel hier niets over staat vermeld in zijn zorgdossier. Om de huid te beschermen en beschadiging door loslating te voorkomen, wordt het onderbeen behandeld met paraffinezalf. De hielen worden dagelijks verzorgd met een Pro-Shield zalf, waarna Allevyn hieltjes worden aangebracht om extra druk te vermijden. Daarnaast heb ik een ander antidecubitusmatras met luchtsysteem geregeld. Het matras past zich door middel van een pomp aan de lichaamscontouren van meneer. Dit matras helpt bij het voorkomen van nieuwe drukplekken en zorgt voor meer comfort.
Ik ben mij ervan bewust dat sommige van de ingezette maatregelen en interventies kunnen afwijken van het oorspronkelijke palliatieve beleid. Toch ben ik van mening dat bepaalde handelingen noodzakelijk zijn om daadwerkelijk comfort te kunnen bieden. Comfort dat verder gaat dan enkel pijnbestrijding.
De wondbehandelingsoverwegingen zijn gezamenlijk besproken. Zowel meneer als zijn dochter begrepen de gedachtegang en stonden achter de voorgestelde interventies. In mijn overleg met de huisarts heb ik meegenomen dat meneer eerder had aangegeven dat hij zelf nog niet zover is om te sterven. Mochten de wonden als gevolg van deze maatregelen verbeteren, dan is dat een waardevolle bijkomstigheid, maar het primaire doel blijft het bieden van waardige en comfortabele zorg.
Tijdens de artsenvisites werd besproken dat enkele bloedwaarden een positieve ontwikkeling lieten zien. De nierfunctie (eGFR) is verbeterd, evenals de ontstekingswaarden, waaronder een daling van de CRP. Daarnaast is de aanmaak van witte bloedcellen toegenomen, wat duidt op een actiever afweersysteem. Ook de bloeddruk heeft zich hersteld. De arts noteerde een waarde van 120/90 mmHg. Wat betreft de stuitwond is er sprake van duidelijke verbetering. De wond neemt af in omvang en wordt minder diep. De lengte bedraagt momenteel 8 cm en de breedte 5 cm; de diepte is op dit moment niet meetbaar. Het gele beslag dat eerder stevig aan het wondbed vastzat, begint op te lossen en wordt vloeibaarder. Ook de kleine necrotische plekjes nemen in omvang af. Tegelijkertijd verschijnt er steeds meer gezond, rood granulatieweefsel.
De huisarts sprak het volgende uit: "Ik kan met voorzichtigheid zeggen dat we misschien kunnen gaan voor herstel."
Achteraf gezien hadden we voorzichtiger moeten zijn met ons enthousiasme over de vooruitgang van de wonden. Hoewel meneer vooraf duidelijk is uitgelegd dat wondherstel niet automatisch betekent dat ook de algemene lichamelijke toestand verbetert, realiseer ik me dat dit voor hem waarschijnlijk een emotionele achtbaan moet zijn geweest. Achteraf ben ik van mening dat meneer in dit proces meer begeleiding had moeten krijgen, bijvoorbeeld vanuit het palliatief team. Dit team is gespecialiseerd in het voeren van dit soort gesprekken en kan ondersteuning bieden bij veranderende perspectieven binnen de palliatieve fase.
Wat begon als de vraag of hij de eerste week zou overleven, heeft zich in de afgelopen zeven weken ontwikkeld tot een periode van opmerkelijke doorzettingskracht en kleine overwinningen.
Onze zorg werd gestopt, omdat meneer en zijn dochter hadden besloten dat hij terug zou gaan naar zijn eigen woning. Daar zou hij afhankelijk zijn van 24-uurszorg, iets wat wij niet kunnen bieden. Een andere organisatie zou de zorg in zijn thuissituatie overnemen. Meneer gaf aan dit erg moeilijk te vinden: hij was aan ons gewend geraakt en vertrouwde onze expertise in dit soort zorg.
Twee weken later kregen wij het verdrietige bericht dat meneer was overleden.
