Situatie en eerste indruk
Een 68-jarige man met hartfalen. Klein netwerk. Minimaal contact met zoon, dochter wel betrokken. Voorgeschiedenis: CVA, depressie en alcohol abuse. Therapieontrouw. Volgt adviezen niet consequent op. Veel onaangebroken medicatiezakjes aangetroffen in de woning. Adviezen van de hartfalenpoli: zoutarm dieet, vochtbeperking van 1500 ml en meer beweging. Afgelopen jaar 9 ziekenhuisopnames gehad. Meneer is rolstoelafhankelijk. Heeft oedemateuze benen met een wondje aan het rechter scheenbeen. Meneer woont alleen. De woning is vervuild en rommelig. De wijkverpleging is benaderd door bemoeizorg.
Mijn eerste gedachte was vooral: hoe zorg ik ervoor dat meneer zijn behandeladviezen gaat opvolgen? Ik wilde begrijpen waarom hij therapieontrouw is en waarom de woning zo extreem vervuild en rommelig is. Voor mijn gevoel moest hier meer achter zitten. Er leek sprake te zijn van een onderliggend probleem.
Tijdens het eerste contact viel mij op dat meneer een gesloten houding had. Hij maakte weinig oogcontact, sprak monotoon en toonde weinig mimiek. Zijn emotionele expressie leek beperkt. Het gesprek kwam moeizaam op gang. Ondanks het stellen van open vragen bleven zijn reacties voornamelijk kort en gesloten. Hij toonde weinig initiatief om het gesprek voort te zetten. Hierdoor vroeg ik mij af wat er achter deze houding schuilging. Gezien de situatie waarin hij zich bevond, kon ik mij voorstellen dat er meerdere factoren een rol speelden. De vervuilde en rommelige woning en de vele onaangebroken medicatiezakjes konden mogelijk gevoelens van schaamte of machteloosheid oproepen. Misschien vond hij het moeilijk om hierover open te zijn wanneer een zorgverlener zag hoe hij leefde en dat hij zijn medicatie niet consequent innam.
Daarnaast vroeg ik mij af of eerdere ervaringen, zijn depressieve klachten of een gebrek aan vertrouwen in hulpverlening invloed hadden op de manier waarop hij contact maakte. Zijn afhoudende houding hoefde niet per definitie te betekenen dat hij geen hulp of contact wilde. Het kon ook een manier zijn om zichzelf te beschermen tegen schaamte, kritiek of verlies van controle. Op dat moment wist ik natuurlijk nog niet of deze gedachten klopten. Ik merkte daarom dat ik moest oppassen dat ik zijn gedrag niet te snel invulde.
Van probleemgericht naar eerst contact maken
Ik merkte dat ik in eerste instantie vanuit mijn rol als leerling-verpleegkundige vooral keek naar wat medisch gezien nodig was. Zijn medicatie moest worden ingenomen, de adviezen vanuit de hartfalenpoli moesten worden opgevolgd en zijn lichamelijke situatie vroeg om aandacht. Dat waren vanuit mijn perspectief belangrijke zaken. Tegelijkertijd merkte ik dat ik met deze insteek niet goed bij hem binnenkwam. Zijn korte antwoorden en terughoudende houding maakten dat ik mij steeds meer afvroeg of ik niet te snel bezig was met het oplossen van problemen. Ik kon nog meer vragen stellen, maar als meneer zich niet veilig of vertrouwd voelde, betekende dat niet automatisch dat ik ook een eerlijk of persoonlijk antwoord zou krijgen.
Daarom besloot ik mijn eigen behoefte om snel te begrijpen wat er aan de hand was wat meer los te laten. Ik wilde eerst zorgen dat meneer de ruimte kreeg om iets van zichzelf te laten zien. Niet alleen vragen stellen vanuit mijn eigen behoefte om duidelijkheid te krijgen, maar eerst contact maken, observeren, luisteren en aansluiten bij wat er op dat moment ontstond. Dit betekende ook dat ik het medische aspect tijdelijk wat meer naar de achtergrond durfde te brengen. Niet omdat het niet belangrijk was. Zijn hartfalen en lichamelijke situatie maakten behandeling juist belangrijk. Maar ik begon in te zien dat ik niet kon verwachten dat hij meteen klaar was om met mij te bespreken wat er allemaal moest veranderen.
Ik wilde eerst weten: wie is deze man? Waar houdt hij zich mee bezig? Waar hecht hij waarde aan? Waar heeft hij behoefte aan? En wat maakt dat hij zich op deze manier opstelt tegenover een hulpverlener? Ik realiseerde mij daarbij ook dat mijn manier van helpen niet automatisch aansloot bij wat hij op dat moment nodig had. Ik kan vanuit mijn professionele kennis goed zien wat er medisch gezien anders zou moeten, maar ik kan niet voor hem bepalen dat hij daar ook klaar voor is.
Vertrouwen opbouwen en zijn verhaal leren kennen
Hierin herken ik steeds meer de gedachte achter de presentiebenadering. Contact begint niet bij het probleem, maar bij de persoon. Eerst aansluiten, de ander leren kennen en proberen te begrijpen hoe iemand zijn eigen situatie beleeft. Pas wanneer er een basis van vertrouwen ontstaat, kan er ruimte komen om samen te kijken naar wat er werkelijk speelt. Voor mij werd duidelijk dat dit niet alleen iets is van een eerste kennismaking. Het gaat om de manier waarop ik gedurende het hele contact aanwezig ben. Niet ieder contact meteen laten draaien om problemen, medicatie of zorgvragen, maar ruimte geven en iemand in zijn waarde laten.
Het vertrouwen ontstond dan ook niet na één of twee contactmomenten. Het was een proces van ongeveer anderhalf tot twee maanden. Tijdens verschillende zorgmomenten begon meneer steeds kleine stukjes van zijn levensverhaal met mij te delen. Soms waren dit korte opmerkingen tijdens een gewoon gesprek. Op andere momenten vertelde hij uitgebreider over zijn verleden. Hierdoor kreeg ik langzaam meer zicht op zijn leven en op gebeurtenissen die hem hebben gevormd.
Meneer vertelde dat hij geen gemakkelijke jeugd had gehad. Later in zijn leven had hij grote schulden opgebouwd, mede als gevolg van een alcoholverslaving. Uiteindelijk raakte hij zijn kinderen kwijt en werd hij uit zijn woning gezet. Zijn alcoholgebruik had er ook voor gezorgd dat zijn huwelijk uit elkaar viel en dat zijn woning ernstig vervuild was geraakt. Hij trok zich steeds verder terug en kwam nauwelijks nog buiten. De vele deurwaarders die aan de deur kwamen en de voortdurende dreiging rondom zijn woning versterkten dit. Zijn wereld werd steeds kleiner en de stress werd hem te veel.
Door zijn verhaal begon ik zijn huidige houding beter te begrijpen. Ik wil daarmee niet zeggen dat ik nu weet waarom hij doet wat hij doet. Wel zag ik steeds meer gebeurtenissen en ervaringen die mogelijk van invloed waren geweest op de manier waarop hij zich presenteerde en met anderen omging.
Ook vertelde hij over zijn eerdere ervaringen met de GGZ. Zoals hij het beschreef, kreeg hij daar vooral te horen wat hij moest veranderen en wat er van hem werd verwacht. Terwijl hij eigenlijk iets anders nodig leek te hebben: iemand die eerst naar hem luisterde en probeerde te begrijpen wat er met hem was gebeurd, zonder verwachtingen. Hierdoor kreeg ik het idee dat het voor hem moeilijk was geworden wanneer anderen hem vertelden wat hij moest doen. Misschien raakte dit aan een patroon dat al langere tijd bestond: anderen die vertelden wat er anders moest, terwijl er gevoelsmatig weinig ruimte was geweest om eerst te luisteren naar hoe hij zijn eigen situatie ervaarde. Juist daarom wilde ik hem niet opnieuw alleen vanuit zijn problemen benaderen. Ik wilde hem de ruimte geven om zijn eigen verhaal te vertellen. Niet alleen over wat er mis was gegaan, maar ook over wie hij was voordat deze problemen zijn leven zo sterk gingen bepalen.
Mijn kijk op zijn gedrag
Door de verschillende contactmomenten merkte ik dat mijn kijk op zijn gedrag veranderde. In het begin zag ik vooral een man die zijn medicatie niet innam, leefregels niet opvolgde en in een sterk vervuilde woning woonde. Ik wilde begrijpen waarom hij dit deed en hoe ik ervoor kon zorgen dat dit zou veranderen. Gaandeweg probeerde ik minder snel te kijken naar wat er volgens mij anders zou moeten en meer naar wat er mogelijk achter zijn gedrag lag. Welke gedachten spelen een rol? Welke ervaringen kunnen hier invloed op hebben? Wat betekent een bepaalde situatie voor hem? En welke gevoelens kunnen onder zijn gedrag liggen?
Ik probeer daarom vooral nieuwsgierig te blijven en niet te snel mijn eigen oordeel of oplossing aan het gesprek toe te voegen. Door open vragen te stellen en terug te komen op dingen die hij zelf benoemt, krijgt hij de ruimte om zijn eigen verhaal te vertellen. Soms geeft juist een klein detail dat hij noemt aanleiding om verder te vragen. Ik vind het belangrijk om daarbij niet te snel zelf een verklaring te geven. Wat voor een buitenstaander misschien onlogisch of onwenselijk lijkt, kan voor iemand zelf een begrijpelijke reden hebben. Wanneer ik die reden nog niet ken, wil ik daar niet zomaar een invulling aan geven.
Op dit moment ben ik daarom niet alleen bezig met het veranderen van zijn gedrag. Ik ben vooral bezig met het begrijpen van de persoon en wat er mogelijk achter zijn gedrag ligt. Ik denk dat dit nodig is voordat er überhaupt gekeken kan worden naar verandering. Iemand zal immers niet zomaar ander gedrag laten zien omdat een hulpverlener dat wenselijk vindt. Er moet eerst ruimte zijn om zelf te onderzoeken hoe iemand zijn situatie ervaart, wat hij zelf als probleem ziet en wat voor hem belangrijk is.
Van zijn levensverhaal naar zijn leefregels
Naarmate ik hem beter leerde kennen, werd voor mij duidelijker dat het niet zo eenvoudig was als hem vertellen wat hij moest doen om zijn gezondheid te verbeteren. Hij heeft duidelijke leefstijladviezen gekregen. Zo is het belangrijk dat hij voldoende beweegt, zich aan de vochtbeperking van 1500 ml houdt, zoutarm eet en zijn medicatie consequent inneemt. In de praktijk lukt dit onvoldoende. Er zijn bijvoorbeeld onaangebroken medicatiezakjes gevonden en hij houdt zich niet aan zijn vochtbeperking. Het niet opvolgen van de vochtbeperking kan bijdragen aan het vasthouden van vocht. Het oedeem aan zijn benen en het wondje aan het rechter scheenbeen maken duidelijk dat zijn lichamelijke situatie kwetsbaar is. Wat mij vooral bezighield, was waarom hij deze adviezen niet opvolgde terwijl de gevolgen voor zijn gezondheid steeds duidelijker werden. Ik kon als hulpverlener blijven uitleggen wat de risico's waren en wat hij zou moeten doen, maar daarmee veranderde zijn gedrag niet automatisch. Daarom ben ik mij meer gaan verdiepen in wat deze leefregels voor hem betekenden.
Uit zijn levensverhaal kwam naar voren dat hij jarenlang veel stress en verlies van controle had ervaren. Hij had grote schulden gehad, zijn huwelijk was stukgelopen en er stonden regelmatig deurwaarders voor de deur. Hij had daardoor een lange periode gekend waarin hij zich nauwelijks meer buiten zijn huis durfde te begeven. Zijn woning raakte vervuild. Daarnaast had hij een alcoholprobleem gehad en langere tijd te maken gehad met bewindvoering. Hoewel een deel van deze situaties mede door zijn eigen keuzes was ontstaan, betekent dit niet dat de ervaring van het voortdurend geconfronteerd worden met beperkingen en met mensen die hem vertelden wat hij wel en niet mocht doen geen invloed op hem kan hebben gehad.
Ik kreeg hierdoor steeds meer het idee dat vrijheid voor hem een belangrijke betekenis heeft. Hij heeft in zijn leven al veel vrijheid verloren. Juist daarom kan ik mij voorstellen dat opnieuw te horen krijgen wat hij wel en niet mag doen, ook al is dit vanuit medisch oogpunt noodzakelijk, bij hem weerstand oproept. De leefregels zijn bedoeld om hem langer en zo gezond mogelijk te laten leven, maar kunnen door hem tegelijkertijd worden ervaren als nieuwe beperkingen. Daarin zag ik een duidelijke tegenstelling. Aan de ene kant lijkt hij wel degelijk te willen veranderen en langer te willen leven. Aan de andere kant wil hij zijn vrijheid behouden en zelf kunnen bepalen hoe hij zijn leven leidt. Om langer te kunnen leven zal hij bepaalde dingen moeten aanpassen, terwijl juist die aanpassingen voor hem kunnen voelen als opnieuw een stukje vrijheid inleveren. Dit veranderde mijn manier van kijken naar zijn gedrag.
Ik ben daarom met hem gaan kijken of we de leefstijladviezen niet alleen konden benaderen als regels waar hij zich aan moet houden, maar als iets wat we zoveel mogelijk konden inpassen in het leven dat voor hem waardevol is. Ik heb met hem besproken hoe we daarin een middenweg kunnen zoeken: rekening houden met wat medisch noodzakelijk is, maar tegelijkertijd ruimte laten voor de dingen die hij belangrijk vindt en waarin hij zijn eigen keuzes wil blijven maken. Voor mij werd dit een belangrijk startpunt. Niet het opleggen van nog meer regels, maar samen onderzoeken hoe hij verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn gezondheid zonder het gevoel te krijgen dat hij opnieuw alle zeggenschap over zijn eigen leven verliest.
De rode draad van communiceren
Wanneer ik terugkijk op mijn contact met meneer, zie ik dat communicatie gedurende het hele zorgproces de rode draad is geweest. In het begin probeerde ik vooral vanuit mijn verpleegkundige rol grip te krijgen op de problemen die ik bij hem zag. Ik wilde begrijpen waarom hij zijn medicatie niet innam, waarom hij de leefregels niet opvolgde en wat er achter de vervuilde woning schuilging. Juist door deze problemen centraal te stellen, merkte ik dat ik moeilijk contact met hem kreeg.
Ik ben daarom mijn manier van communiceren gaan aanpassen. In plaats van direct op het probleem af te gaan, ben ik meer gaan aansluiten bij hem als persoon. Ik stelde open vragen, luisterde zonder direct te oordelen of oplossingen aan te dragen en gaf hem de tijd om zelf te bepalen wat hij wilde vertellen. Door niet voortdurend terug te keren naar zijn zorgproblemen, ontstond er meer ruimte en veiligheid in het contact. Ik denk dat juist hierin een belangrijk deel van het opbouwen van vertrouwen heeft gezeten. Hij merkte dat ik niet alleen kwam om hem te vertellen wat hij anders moest doen, maar dat ik oprecht geïnteresseerd was in wie hij was en hoe hij zijn situatie zelf ervaarde.
Vanuit dat opgebouwde vertrouwen ontstond ruimte voor narratief werken. Door meneer zijn levensverhaal te laten vertellen, kreeg ik niet alleen informatie over wat hem in het verleden was overkomen, maar ook inzicht in de betekenis die hij daar zelf aan geeft. Hierdoor kon ik zijn gedrag beter in context plaatsen. Zijn terugtrekken, zijn weerstand tegen adviezen en zijn behoefte om zelf te bepalen wat hij doet, kregen voor mij een andere betekenis toen ik hoorde hoeveel controle hij in zijn leven al had verloren.
Dit maakte mij er ook bewuster van dat gedrag dat vanuit mijn professionele perspectief als onwenselijk of zelfdestructief kan worden gezien, vanuit zijn perspectief een begrijpelijke functie kan hebben. Zijn weerstand kan bijvoorbeeld samenhangen met de behoefte om zelf zeggenschap te houden over zijn leven. Door dit te begrijpen, veranderde ook mijn communicatie. Ik hoefde zijn weerstand niet langer direct te bestrijden, maar kon deze gebruiken als ingang om verder te onderzoeken wat voor hem belangrijk is.
Hierin herken ik sterk de presentiebenadering. Door eerst aanwezig te zijn, aan te sluiten en hem in zijn waarde te laten, ontstond er een relatie waarin hij steeds meer van zichzelf durfde te laten zien. De communicatie werd hierdoor minder eenrichtingsverkeer. Ik vertelde niet alleen wat medisch noodzakelijk was, maar probeerde vooral te begrijpen hoe meneer zelf naar zijn situatie keek. Dat betekende ook dat ik mijn eigen behoefte om snel tot een oplossing te komen moest loslaten. Ik leerde dat ik iemand niet kan motiveren tot verandering wanneer ik nog niet begrijp wat die verandering voor hem betekent. Pas wanneer ik weet welke waarden, behoeften, ervaringen en overtuigingen onder zijn gedrag liggen, kan ik mijn communicatie daarop afstemmen. Vanuit deze basis ben ik steeds meer elementen van motiverende gespreksvoering gaan herkennen in mijn manier van communiceren. Niet door meneer expliciet te vertellen wat hij moet veranderen, maar door hem zelf te laten nadenken over zijn keuzes, ambivalentie en mogelijkheden.
Bij zijn leefregels zag ik bijvoorbeeld een duidelijke tegenstelling tussen enerzijds de wens om langer en zo gezond mogelijk te leven en anderzijds zijn behoefte aan vrijheid en eigen regie. In plaats van deze tegenstelling voor hem op te lossen, probeerde ik deze bespreekbaar te maken. Wat betekent vrijheid voor hem? Wat vindt hij belangrijk in zijn dagelijks leven? Wat zou hij zelf willen behouden? En hoe verhoudt dat zich tot wat hij nodig heeft om zijn gezondheid zo goed mogelijk te behouden? Door deze vragen niet voor hem te beantwoorden, maar samen met hem te onderzoeken, ontstaat er ruimte voor zijn eigen motivatie.
Wat dit mij heeft geleerd
Deze situatie heeft mij geleerd dat ik als verpleegkundige niet altijd direct iets hoef op te lossen. Mijn eerste neiging was om te kijken naar de problemen die ik zag en naar wat er medisch gezien moest veranderen. Naarmate ik meneer beter leerde kennen, ontdekte ik dat ik eerst moest begrijpen wat er voor hem onder zijn gedrag lag. Door tijd te nemen voor contact en zijn verhaal, kreeg ik andere informatie dan wanneer ik alleen naar zijn medicatiegebruik, leefregels en vervuilde woning was blijven kijken.
Ik heb geleerd dat gedrag niet los kan worden gezien van iemands geschiedenis en de betekenis die iemand zelf aan zijn situatie geeft. Tegelijkertijd heb ik geleerd dat ik voorzichtig moet blijven met mijn interpretaties. Ik weet niet precies waarom meneer bepaalde keuzes maakt. Ik kan wel nieuwsgierig blijven, vragen stellen, luisteren en mijn beeld steeds opnieuw bijstellen wanneer ik nieuwe informatie krijg.
Voor mij is dat misschien wel de belangrijkste verandering in mijn handelen. Ik hoef niet meteen te weten wat de oplossing is. Eerst proberen te begrijpen wie iemand is, wat voor hem belangrijk is en wat zijn gedrag voor hem betekent. Vanuit die basis kan ik samen met iemand kijken wat er mogelijk is. Bij meneer betekent dit voor mij dat ik niet alleen wil kijken naar zijn hartfalen, zijn medicatie of zijn leefregels. Ik wil blijven zien dat daar een persoon achter zit met een eigen geschiedenis, eigen ervaringen en een sterke behoefte aan eigen regie.
Juist door daar ruimte voor te geven, hoop ik dat er uiteindelijk ook ruimte ontstaat voor verandering.