Code 5

Wij kregen een 84-jarige man in zorg. In de overdracht werd vermeld dat de cliënt uitgebreide decubituswonden heeft, onder andere aan de stuit (graad 4), het linkerbeen, de voet en de hiel.

Zijn huid is kwetsbaar en de wonden verslechteren. Meneer is volledig bedlegerig, wat bijdraagt aan het risico op verdere huidbeschadiging. Ter preventie daarvan en vanwege zijn immobiliteit, is er in het ziekenhuis een blaaskatheter ingebracht mede vanwege urineretentie.

Meneer is bekend met COPD, chronische veneuze insufficiëntie, hartfalen en nierfalen. Zijn bloeddruk is instabiel, met als laagst gemeten waarde 65 over 30. Daarnaast draagt meneer een ziekenhuisbacterie bij zich – de exacte naam is onbekend – die de wondgenezing ernstig belemmert. Gezien zijn matige gezondheidstoestand en de passiviteit is volgens de arts in het ziekenhuis herstel niet meer mogelijk. Alle medicatie is gestaakt, met uitzondering van pijnbestrijding. Het ziekenhuis heeft een code 5 afgegeven, wat betekent dat alle curatieve behandelingen en interventies zijn stopgezet. Er is gekozen voor palliatieve, terminale zorg thuis.

Meneer heeft nadrukkelijk de wens uitgesproken om zijn laatste levensfase door te brengen in het huis van zijn dochter. Deze wens is gerespecteerd, en de zorg is hierop afgestemd.

Bij aanvang van de zorg merkte ik dat meneer erg emotioneel was. Hij gaf aan dat het ziekenhuis had laten weten zich af te vragen of hij de week nog zou doorkomen. Ook zijn dochter was zichtbaar geëmotioneerd. Meneer vertelde dat hij zelf nog niet zover was om te sterven, maar dat het voor zijn gevoel leek alsof die beslissing al voor hem was genomen.

Tijdens het zorgmoment bekeek ik de wond op zijn stuit. Ik zag een forse, diepe decubituswond met veel geel beslag. De geur was penetrant en het was duidelijk dat er geen sprake was van een gezond wond milieu. Gezien het beleid waarbij alle curatieve interventies zijn gestaakt, was het plan om de wond enkel af te plakken. Alleen afplakken van de wond leek mij in deze situatie niet toereikend voor het comfort van meneer. De kans op verdere verslechtering is groot. De geur zou verergeren, de pijn zal toenemen en de wond zal vervuilen. Omdat meneer ook incontinent is van ontlasting, bestaat de mogelijkheid dat ontlasting – ondanks afdekking – in contact komt met de wond. Dit zou de wond verder doen verslechteren en het comfort aanzienlijk verminderen.

Ongeacht welke keuzes we maken, zal meneer regelmatig gedraaid moeten worden voor de verzorging. Dit blijft noodzakelijk. Met oog op zijn uitgesproken wens om te blijven leven en daarbij komende emoties, heb ik besloten contact op te nemen met de huisarts om de mogelijkheid tot wondbehandeling opnieuw te bespreken.

Ik heb voorgesteld om de wond te behandelen met Kerlix-gaas, bevochtigd met Advacyn, waarmee de wond opgevuld en vervolgens afgedekt kan worden. Op deze manier kunnen klachten mogelijk beperkt worden en belangrijker nog: meneer ervaart dat er nog altijd zorg voor hem is – dat hij ertoe doet en niet volledig is opgegeven. Samen met de huisarts hebben we het gesprek gevoerd met zowel meneer als zijn dochter. We hebben daarin onze intentie gedeeld om het wond milieu te verbeteren, met als doel verdere verslechtering zoveel mogelijk te voorkomen. 

Er is een wondplan opgesteld voor zowel het onderbeen als de hiel. De huid van het onderbeen is extreem droog, met een duidelijk verdikte hoornlaag. Het doet mij denken aan de aandoening ichthyosis, hoewel hier niets over staat vermeld in zijn zorgdossier. Om de huid te beschermen en beschadiging door loslating te voorkomen, wordt het onderbeen behandeld met paraffinezalf.

De hielen worden dagelijks verzorgd met een Pro-Shield zalf, waarna Allevyn hieltjes worden aangebracht om extra druk te vermijden. Daarnaast heb ik een ander antidecubitusmatras met luchtsysteem geregeld, dat het matras door middel van een pomp zich aan de lichaamscontouren van meneer aanpast. Dit matras helpt bij het voorkomen van nieuwe drukplekken en ondersteunt het herstel van de huid.

Ik ben mij ervan bewust dat sommige van de ingezette maatregelen en interventies kunnen afwijken van het oorspronkelijke palliatieve beleid. Toch ben ik van mening dat bepaalde handelingen noodzakelijk zijn om daadwerkelijk comfort te kunnen bieden – comfort dat verder gaat dan enkel pijnbestrijding.

Ik heb mijn overwegingen besproken met de huisarts. De huisarts heeft dit met meneer en zijn dochter besproken. Zij begrepen de gedachtegang en stonden achter de voorgestelde interventies. In mijn overwegingen naar de huisarts toe heb ik meegenomen wat meneer eerder had aangegeven: dat hij zelf nog niet zover is om te sterven. Wanneer de wonden als gevolg van deze maatregelen verbetering laten zien, is dat uiteraard een mooie en waardevolle bijkomstigheid – maar het primaire doel blijft het bieden van waardige, comfortabele zorg.

Tijdens de artsenvisites werd besproken dat enkele bloedwaarden een positieve ontwikkeling laten zien. De nierfunctie (EGFR) is verbeterd, evenals de ontstekingswaarden, waaronder een daling van de CRP. Daarnaast is er sprake van een toename in de aanmaak van witte bloedcellen, wat duidt op een actiever afweersysteem. Zo ook de bloeddruk. Deze was hersteld en de arts had een waarde van 120 over 90 bepaald. 

Wat betreft de stuitwond is er sprake van duidelijke verbetering. De wond neemt af in omvang en wordt minder diep. De lengte bedraagt momenteel 8 cm en de breedte 5 cm; de diepte is op dit moment niet meetbaar.

Het gele beslag, dat eerder vastgehecht was aan het wondbed, begint op te lossen en wordt vloeibaarder. Ook de kleine necrotische plekjes nemen in omvang af. Er ontstaat steeds meer gezond, rood granulatieweefsel.

Achteraf gezien hadden we voorzichtiger moeten omgaan met ons enthousiasme over de vooruitgang van de wonden. Hoewel meneer vooraf duidelijk is uitgelegd dat wondherstel niet automatisch betekent dat er ook sprake zal zijn van algemene lichamelijke verbetering, realiseer ik mij dat dit voor hem een emotionele achtbaan moet zijn geweest.

Van de onzekerheid of hij de eerste week zou overleven tot nu, zeven weken later, is er veel gebeurd. Ik ben van mening dat meneer in dit proces meer begeleiding had moeten krijgen – bijvoorbeeld vanuit het palliatief team, dat gespecialiseerd is in het voeren van dit soort gesprekken en het bieden van ondersteuning bij veranderende perspectieven binnen de palliatieve fase.