Co morbiditeit

Mijn cliënt lijdt aan verschillende gezondheidsproblemen, waaronder bloedarmoede. Hierbij is er sprake van bloedverlies in zijn lichaam (specifiek: dunne darm). Ondanks herhaalde medische onderzoeken heeft het ziekenhuis nog geen definitieve oplossing kunnen vinden voor dit probleem. In de tussentijd ondergaat hij om de vijf weken een bloedtransfusie, om zijn hemoglobine (HB) niveau te verhogen. De MDL (maag- darm- lever-) specialist heeft de casuïstiek rondom dit gezondheidsprobleem volledig overgenomen. De MDL-arts heeft echter aangegeven dat er wellicht weinig meer gedaan kon worden voor mijn cliënt, vanwege zijn kwetsbare gezondheid. Verdere onderzoeken zouden volgens de arts te riskant zijn. 


Hoewel ik de arts begreep, bekroop mij toch het gevoel dat hij indirect gedwongen werd zich neer te leggen bij de mededeling van de arts. Dit baarde me zorgen. Gedachten als: "Is dit het dan voor hem? Zal zijn leven er op deze manier uit blijven zien en moeten we het hierbij gaan laten?" spookten door mijn hoofd. Ik voelde dat ik hier actie op moest ondernemen. 


Op 29 augustus 2023 liet mijn cliënt zijn HB-waarde opnieuw bepalen via bloedafname. De waarde bleek 5.8 te zijn. Mijn cliënt zou pas op 12 september een afspraak hebben met de arts. Wat naar mijn mening te lang zou duren. Gezien de co morbiditeit van mijn cliënt en zijn zichtbare klachten leek een HB-waarde van 5.8 naar mijn inziens te laag voor hem. Hij vertoonde symptomen als een bleek gezicht, kortademigheid, extreme vermoeidheid en niet langer in staat te zijn om langer dan tien minuten een gesprek te voeren. 


Als ik naar zijn klachten keek was ik bang dat hij 12 september niet op een humane manier zou halen. Dan zou hij in de tussentijd met spoed opgenomen gaan worden. Iets wat voorkomen kon worden. Waarom zou iemand onnodig langer moeten lijden? 


Op 29 augustus nam ik contact op met de polikliniek Maag- darm- leverziekten en heb ik de verpleegkundige verzocht om een dringende beoordeling van de arts. Daar ik geen respons kreeg heb ik op 6 september opnieuw contact gezocht met de poli. Helaas bleek dat de verpleegkundige waarmee ik de week ervoor had gesproken geen aantekeningen had gemaakt en er werd mij opnieuw beloofd dat er terug gebeld zou worden. Later die dag ontving ik een telefoontje waarin werd meegedeeld dat mijn cliënt op 8 september terecht kon voor een bloedtransfusie op de dagopname. In de week van geen respons is zijn HB-waarde van 5.8 naar 4.7 gezakt. Normaal gesproken kreeg hij twee zakken bloed, maar dit keer kreeg hij slecht 1 zakje. Theoretisch gezien stijgt het erytrocyten gehalte na bloedtransfusie gemiddeld met 0.6. Dit zou voor mijn cliënt nog steeds een te lage waarde zijn. 


Ik voelde frustratie opkomen terwijl ik op een bericht van het ziekenhuis aan het wachten was. Het feit dat een hele week was verstreken zonder een bloedtransfusie (met een verdere daling van zijn hemoglobine gehalte) maakte me boos. Dit was niet nodig geweest. Dit benadrukt het belang van nauwkeurige documentatie en goede communicatie tussen zorgverleners. Het frustreerde dat zij niet zagen hoe slecht de toestand van mijn cliënt was, terwijl ik hem elke dag zag. Omdat hij deze keer ook maar 1 zakje bloed kreeg, wist ik van tevoren dat er weer onnodige handelingen zoals bloedprikken zouden moeten plaatsvinden om zijn hemoglobine gehalte snel te bepalen. Dit zou er uiteindelijk toe leiden dat dhr weer naar het ziekenhuis moest voor nog een zakje bloed. Dit kost hem te veel energie. Energie die hij simpelweg niet meer heeft. 


En dit gebeurde ook. 

Zoals ik in het vorige verslag vertelde onderging mijn cliënt eerder bloedtransfusies om zijn hemoglobine gehalte te verhogen (ong. om de vijf weken). Echter viel het mij op dat zijn gezondheidstoestand sneller verslechterde en dat de bloedtransfusies steeds sneller op elkaar volgde. Er was sprake van een snellere daling van zijn HB dan voorheen. Het viel op dat hij na de bloedtransfusies niet meer goed herstelde en dat zijn klachten aan bleven houden. 


Het enige dat ik kon bedenken was dat er meer bloed lekte vanuit de dunne darm. Ik kwam tot de conclusie dat ik dit met zijn arts moest bespreken om te kijken of er toch opties waren voor dhr zijn situatie. Met de woorden: "We kunnen weinig meer voor u doen" in mijn achterhoofd bleef ik hoop houden en vroeg ik aan mijn cliënt hoe hij in deze situatie staat en vroeg ik hem zijn gedachten te delen. Hij vertelde mij dat hij toch wilde weten wat zijn opties waren, want dit was voor hem geen leven op deze manier. 


Ik heb de arts telefonisch benaderd en mijn zorgen over de situatie gedeeld. Ik benoemde dat er sneller actie ondernomen moest worden om zijn HB te bepalen en indien nodig een bloedtransfusie in te plannen. Gezien de verslechtering in een zeer korte tijd. Ook gaf ik aan dat mijn cliënt wilde weten wat de opties waren en extra benadrukt hoe dit voor hem was en hoe hij in het leven staat. 


Dhr heeft aangegeven dat hij moeite heeft om voor zichzelf op te komen. Hij komt uit een tijd dat de dokter altijd gelijk heeft. In dit 1 op 1 gesprek gaf dhr aan het fijn te vinden dat ik hem hierbij wilde helpen. Ik zou het bij de arts aankaarten en dhr zou aanvullen waar nodig. Via shared decision zouden wij dit samen met zijn echtgenote aan zijn zijde aangaan. 


Na mijn meldingen nodigde de MDL-arts het echtpaar uit voor een gesprek op de polikliniek. Het echtpaar vertelde dat het gesprek met de arts fijn is geweest. De arts had aangegeven dat er een verpleegkundig specialist werd toegewezen aan zijn casus. Zij zou wekelijks bellen en naar geleide van klachten bloedafname laten plaatsvinden. Als klap op de vuurpijl besloot de arts ook tot een nieuw endoscopie om te onderzoeken naar de precieze locatie van de bloedingen in de dunne darm en proberen deze dicht te branden. Wel werd aangegeven dat ze niet kon garanderen dat dit zou lukken en dat er ook mogelijke complicaties zouden kunnen optreden. 


Dhr vertelde dat hij in het gesprek met de arts heeft aangegeven dat zijn kwaliteit van leven behoorlijk omlaag is gegaan. Hij heeft verteld hoe dit voor hem was en dat hij ondanks de mogelijke complicaties die kunnen optreden toch het onderzoek wilde. Het leven zou anders niks meer voorstellen voor hem. Doordat dhr erg blij was tijdens het vertellen van zijn verhaal, merkte ik aan mezelf dat ik onwijs trots was op hem. Ik voelde trots omdat hij openlijk zijn gevoelens en gedachten durfde te delen. En doordat ik trots was en aangaf dat ik dat onwijs goed vond vertelde dhr ook erg trots te zijn. Dhr leek opgelucht te zijn en ontspannen. Alsof er al een zware last van zijn schouders afviel, terwijl er infeite nog niets had plaatsgevonden. Ik besef door iemand te ondersteunen in zijn ziekteproces dat er weer lichtpuntjes kunnen branden. 


Op 25 oktober werd mijn cliënt opgenomen in het ziekenhuis voor de voorbereidingen. Op 26 oktober werd de endoscopie succesvol uitgevoerd. De bloedingen waren grotendeels verholpen. De arts vertelde wel dat er nog wel wat bloed kon sijpelen. Over enkele weken wordt er opnieuw bloed afgenomen om zijn HB te bepalen en om dan met zekerheid te kunnen zeggen dat de ingreep succesvol was. 


Toen ik kort erna weer bij het echtpaar thuiskwam, gaf dhr mij een stevige knuffel. En zei dat hij mij dankbaar was en dit niet zal vergeten. Waarop ik aangaf dat hij trots mocht zijn op zichzelf. 


Ik betrapte mezelf erop dat ik toch wel emotioneel werd. Maar dat dit door blijdschap kwam. 

Na een succesvolle endoscopie is het belangrijk dat mijn cliënt herstelt. Dat er aandacht wordt besteed aan zijn welzijn en conditie. Dhr gaf aan dat hij veel moest plassen. Hij vertrok zijn gezicht bij het draaien in bed. Hij gaf aan pijn in zijn rug te hebben, ter hoogte van zijn middel. Dit deed me vermoeden dat hij wel last kon hebben van een blaasontsteking. Ik vroeg hem zijn urine op te vangen, zodat ik dit kon controleren op afwijkende waarden. Na het strippen van de urine zag ik dat de nitriet en de leukocyten afwijkten. Het was duidelijk dat dhr een blaasontsteking had. 


Naast de nitriet en de leukocyten zag ik nog iets anders afwijken. Dat was zijn glucose gehalte. Hij was niet bekend met diabetes mellitus. Ik ben de symptomen gaan nalopen. 
-> Wazig zien (check)
-> Veel plassen (check)
-> Vermoeidheid (check)
-> Wondjes die slecht genezen (check)
-> Ontstekingen die vaker terugkomen (check)
-> Droge mond (check)


Allemaal symptomen die regelmatig voorkomen. Ik besloot verder onderzoek te doen of ik nog meer kon aankaarten. Zo kwam ik op het volgende:


Mijn cliënt heeft zijn gehele leven al te maken met stress. Onder andere vanwege traumatische gebeurtenissen. Iets waar hij tot de dag van vandaag nog steeds mee worstelt. 


Ik las dat langdurige stress de bloedsuikerspiegel kan beïnvloeden en het risico op diabetes kan verhogen. Wat er gebeurt is dat aanhoudende stress het lichaam kan beïnvloeden op manieren die het moeilijker maken om de bloedsuikerspiegel te reguleren. Aanhoudende stress kan leiden tot insulineresistentie. Hierbij reageren lichaamscellen niet goed op insuline. Als reactie hierop produceert het lichaam meer insuline om de bloedsuikerspiegel onder controle te houden. Bij bloedsuikerregulatie speelt cortisol een rol in de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Het zorgt ervoor dat glucose vrij komt uit de lever en andere weefsels. Dit verhoogt de beschikbaarheid van energie. Dit kan nuttig zijn in acute stress situaties. Maar bij langdurige stress kan het leiden tot insulineresistentie en daarmee een verhoogd risico op het krijgen van diabetes. Cortisol heeft ontstekingsremmende effecten. Dat betekent dat cortisol ontstekingsreacties in het lichaam kan verminderen. Bij langdurige stress kan een onderdrukt immuunsysteem leiden tot een verhoogd risico op infecties en hierdoor het genezingsproces vertragen. 


Daarbij las ik dat diabetes indirect kan leiden tot een lager hemoglobine gehalte in het bloed. Een voorkomende complicatie van diabetes is bloedarmoede. Er zijn verschillende manieren waarop diabetes bloedarmoede kan veroorzaken:
-> Verminderde productie van rode bloedcellen: Diabetes kan leiden tot nierschade, wat de productie van erytropoëtine (een hormoon dat rode bloedcellen stimuleert) kan verminderen. Dit kan resulteren in een lagere productie van rode bloedcellen en dus een lager HB. 
-> Chronische ontstekingen: Diabetes kan een toestand van chronische ontstekingen in het lichaam veroorzaken. Dit kan het beenmerg beïnvloeden, wat leidt tot een verminderde productie van rode bloedcellen. 
-> Mensen met diabetes kunnen een groter risico hebben op bepaalde voedingstekorten, zoals ijzerdeficiëntie. Een onvoldoende inname of absorptie van ijzer kan leiden tot een afname van hemoglobine in het bloed. 
-> Diabetes is een belangrijke oorzaak van nierschade. Als de nieren niet goed functioneren kunnen ze erytropoëtine niet effectief produceren. Dit verstoort de aanmaak van rode bloedcellen en kan bloedarmoede veroorzaken. 
-> Hyperglycemie: Hoge bloedsuikers kunnen leiden tot glycatie. Dit is een proces waarbij glucose zich bindt aan hemoglobine. Dit verstoort de functie van rode bloedcellen. Dit kan de levensduur van rode bloedcellen verkorten en resulteert in een lagere HB. 


Het leek mij een goed idee om dit bij zijn huisarts aan te kaarten. Diabetes moet goed gereguleerd worden om complicaties te voorkomen. Doordat ik las dat dit ook effect kan hebben op zijn HB gehalte vond ik nog een extra reden om dit aan te kaarten. Ik was er heilig van overtuigd. Dus besloot ik de huisarts te benaderen per mail. 


De volgende dag kreeg ik een telefoontje van de huisartsenpraktijk. De huisarts heeft aangegeven bloedafname te regelen om zijn HbA1c te bepalen als eerste stap. De HbA1c waarde is een manier om de gemiddelde bloedglucosewaarde te bepalen in de laatste twee tot drie maanden. 


Doordat de huisarts instemde en overging tot actie voelde ik trots. Ik voelde steun achter mijn bevindingen en ideeën. Hierdoor kan ik mogelijk mijn cliënt beter begeleiden in zijn gezondheidstoestand. Ik weet dat dhr een chronisch gezondheidsprobleem heeft en hij zeer kwetsbaar is. Ik probeer het zo goed mogelijk te begeleiden om de kans op complicaties te minimaliseren. Ik vind niet dat je iemand zomaar kunt opgeven als de casuïstiek wat lastiger is. 

Doordat dhr last had van galstenen werd er een galwegdrain geplaatst. De stenen zorgden ervoor dat de afvoer van gal werd belemmert. Dit zorgde voor verstoppingen en complicaties. Doordat dhr een zeer kwetsbare gezondheid heeft werd de operatie steeds uitgesteld. Met als resultaat dat dhr een zeer lange tijd zat opgescheept met de galwegdrain. Dhr had een lange tijd niets meer vernomen van het ziekenhuis. Normaliter blijft een drain zo'n zes weken zitten, maar ook dit werd steeds uitgesteld. Door de galstenen kreeg hij koliek aanvallen. De pijn werd dusdanig erg dat hij oxycodon (morfine) kreeg voor de pijn. De situatie werd uitzichtloos. Dag in, dag uit, kampte dhr met extreme pijnen, lekkages via de katheterslang, waardoor het echtpaar niet meer aan nachtrust toe kwam. 


Wij belden met regelmaat met het ziekenhuis over de problemen en klachten, en waarom het echtpaar niets te horen kreeg. Soms mocht dhr komen voor het plaatsen van een nieuwe drain, maar er kwam geen vervolg behandeling. 


Toen ik op een dag bij dhr langskwam was de maat vol voor mij. Hij had wederom extreme pijn, de drain gaf weer moeilijkheden door lekkages en ik zag dat zij beiden compleet uitgeput waren door alle toestanden. Ik heb dhr om toestemming gevraagd om zowel de huisarts als het ziekenhuis te benaderen. Ik zag hij emotioneel was en vroeg mij alsjeblieft te bellen. 


Ik heb de huisarts opgebeld met de vraag of zij op huisbezoek kon komen, daar de situatie niet meer ging. Ik heb hun zoon gebeld met de vraag of hij het medisch dossier van zijn vader uit het patiëntenportaal van het ziekenhuis naar mij kon mailen. Ik wilde nou eens weten waar de communicatie over ging. De huisarts was gekomen. Zij gaf aan meermaals het ziekenhuis benadert te hebben, maar ook zij gaf aan geen duidelijk antwoord of beleid te krijgen. Ik merkte bij haar ook frustratie in haar gezicht en stem. Ze vertelde wederom weer contact op te nemen, maar gaf ook aan een klacht in te dienen bij het ziekenhuis. Met de huisarts afgesproken dat ook ik zou bellen om meer druk uit te oefenen. 


Ik had het medisch dossier van dhr gekregen van zijn zoon via de mail. Ik las in het rapport van de cardioloog dat er nog een katheterisatie van het hart moest plaatsvinden, daar dhr bekend is met vernauwingen in de kransslagaders. Ik heb de cardioloog, longarts en de mdl-arts benadert en gevraagd waar we nu op aan het wachten waren. Ik belde naar de poli cardiologie met de mededeling dat ik had gelezen dat er katheterisatie moest plaatsvinden en dat dit nu maar eens moest gaan gebeuren. De situatie uitgelegd en aangegeven dat iedereen het nu meer dan zat is. De verpleegkundige ging dit met de arts bespreken. Een week later volgde de katheterisatie en dotteren was op dat moment niet nodig. Nadat de uitslag bekend was belde ik weer naar de afdeling met de vraag wat nu de volgende stap was daar er nu geen acties meer open stonden. De cardioloog ging direct overleggen met de mdl- en de longarts. De volgende dag kreeg ik bericht dat dhr groen licht kreeg voor OK om zijn galblaas te verwijderen. 


Ik voelde op dat moment twee emoties. Woede en blijdschap. Ik was blij om het feit dat dhr nu eindelijk geholpen zou worden en hierdoor pijnvrij zou zijn. Aan de andere kant was ik boos, omdat dhr al met al een halfjaar met een galwegdrain liep en continu pijn had. Ook dit was onnodig geweest als er beter gecommuniceerd zou worden onder de specialisten. De katheterisatie stond in de weg om een operatie uit te voeren en dit is heel lang blijven liggen. Als ik niet in zijn medisch dossier had gekeken dan had ik niet geweten waar ik moest beginnen met aandringen. Ik vind het onvoorstelbaar dat ik als thuiszorgmedewerker op deze manier voor mijn cliënt moet opkomen, terwijl dit niet binnen mijn vakgebied ligt. De boosheid verdween vrij snel en spanning kwam in de plaats. 


Het echtpaar werd uitgenodigd voor een voorbereidingsgesprek en de specialisten hebben aangegeven dat de operatie ook anders kan uitpakken daar dhr een kwetsbare gezondheid heeft en gevoelig is voor infecties. Daar dhr co morbiditeit heeft zijn bepaalde organen kwetsbaar en doordat het 1 gedaan word, kan dit het ander beïnvloeden. Dhr was goed op de hoogte en gaf aan van de drain af te willen met alle mogelijke gevolgen van dien. 


Op de dag van opname kreeg dhr koorts. Zijn alvleesklier bleek ontstoken te zijn en zijn galwegdrain kwam naar buiten zetten. Dhr werd behandeld en is meteen geopereerd om zijn galblaas te verwijderen, daar dhr complicaties kreeg. Het was even spannend, daar we niet wisten of dhr dit ging overleven maar uiteindelijk is de operatie met succes verlopen.  


Ik vond dit een zeer spannende periode. Mijn leidinggevende gaf mij complimenten om het feit dat het eindelijk gelukt was om dhr van deze immense pijn af te helpen, maar gaf ook aan dat als hij zou komen te overlijden tijdens OK, ik niet moest denken dat dit door mijn toedoen zou komen. In de gesprekken met dhr voor opname heeft dhr dit ook aangegeven bij mij. Hij vertelde mij dat dit geen leven was voor hem en dat mocht hij komen te overlijden hij in ieder geval vrij van pijn zou zijn. Ik vond het heel fijn dat zij mij een gerust gevoel wilde geven, maar tegelijkertijd wist ik dat ik het me misschien toch aan zou trekken. Maar of dit een stukje verantwoordelijkheid voelen is of dat het toch een beetje rouw zou zijn kon ik niet zeker weten. 


Na OK traden er complicaties op. Er werd gedacht dat de darm geperforeerd was door de galwegdrain. Zijn buik werd verder opengemaakt. Dit bleek niet het geval te zijn en hebben zij de buik weer dicht gemaakt. Maar toen kreeg dhr een infectie in de buik en werd de buik aan beide kanten open gehouden. Antibiotica werd gestart en thuiszorg mocht aan de slag om de buikwond te verzorgen. 

Achtergrondinformatie

Patiënt: Meneer W
Leeftijd: 77 jaar
Geslacht: Mannelijk
Onderwerp: Buikwond na galblaasverwijdering

Medische geschiedenis
Meneer heeft een buikwond als gevolg van een galblaasverwijdering. Aanvankelijk vermoedde de chirurg een perforatie, wat leidde tot een verdere opening van de buikholte. Dit bleek niet het geval te zijn. Na de operatie werd de wond gesloten, maar raakte later geïnfecteerd. Hierdoor was intraveneuze antibiotica toediening in het ziekenhuis noodzakelijk, gevolgd door voorgeschreven antibiotica voor thuisgebruik.

De wond werd aan beide zijden open gelaten met het plan om deze dagelijks drie keer te spoelen en te verzorgen. Vanwege comorbiditeiten en een verzwakte gezondheid gaf de chirurg aan dat het herstel lang kon duren. De wond is inmiddels kleiner geworden, maar er zijn andere complicaties opgetreden, waardoor meneer regelmatig op controle moet komen.

Complicaties en behandeling
Meneer ontwikkelde klachten van pijn en jeuk rondom de wond. Na vier maanden verzorging werd de huid rondom de wond rood en geïrriteerd, ondanks het gebruik van Cetomacrogol en Cavilon. De roodheid breidde zich uit en werd schilferig, met zichtbare rode plekken die verdikt op de huidlaag lagen.

Op 12 september werd meneer opnieuw beoordeeld door de chirurg. In een rapport heb ik de toestand van de huid, de klachten van meneer, onze bezorgdheden en alternatieve opties voor wondbehandeling uiteengezet. Vitalen metingen, waaronder een rectale temperatuurmeting van 37,6 graden en tekenen van kortademigheid en klamheid, werden genoteerd.

De chirurg stemde in met het voorschrijven van een antibioticumzalf (zilver sulfadiazine) en ander afdekmateriaal (Mepilex Border Flex 10x10 cm) om de huid rondom de wond te laten luchten en de wond beter te beschermen.

Voortgang en follow-up
Het benadrukken van preventieve maatregelen is van cruciaal belang om mogelijke sepsis te voorkomen. Door een aangepaste wondbehandeling zal meneer hopelijk beter herstellen.

Op de ochtend van 29 november 2023 kreeg ik een telefoontje van echtgenote dat het niet goed ging met haar man. Hij was aan het braken en voelde zich niet lekker. Bij aankomst vertelde dhr mij dat hij pijn op de borst had. Ik heb tot twee keer toe Nitroglycerine toegediend onder de tong. De pijn op de borst nam niet af. Dhr voelde klam en had een versnelde ademhaling. Ik ben bij dhr gebleven en hem in een stabiele zijligging gelegd. Ik ben rustig tegen dhr blijven praten, daar het leek alsof zijn alertheid af en toe afnam. Ik heb 112 gebeld. Aangegeven dat dhr bekend is met angina pectoris maar dat de pijnklachten niet afnamen na het twee keer toedienen van de Nitroglycerine. Temp 38.4 via het oor (gemeten door het ambulance personeel). Terplekke is er een ECG gemaakt waarop geen bijzondere afwijkingen te zien waren wat de pijn deed verklaren. Wel klonk dhr vol. Het ambulance personeel vroeg of het klopte dat dhr geen plasmedicatie had. Ik heb aangegeven dat dit bespreekbaar is gemaakt naar de arts in het ziekenhuis na de laatste keer opname dat dhr plasmedicatie per infuus kreeg. Maar dat de arts het niet nodig vond om tabletten naar huis mee te geven. Dhr werd ingestuurd naar het Franciscus Vlietland Schiedam. 


Ik heb later die dag contact opgenomen met echtgenote. Zij waren aan het wachten op uitslagen (bloedafname, longfoto's e.d.). Maar dat wel al bekend is dat dhr Covid heeft. En dat mogelijk de pijn op de borst hier vandaan kon komen. 


Periode 1 december 2023 t/m 19 december 2023: Dhr werd opgenomen op de longafdeling. Gesloten isolatie vanwege Covid. Ligt aan het zuurstof. Saturatie wisselt, daarmee niet stabiel. Dhr voelt zich behoorlijk ziek en heeft koorts. Dhr braakt veel en heeft mogelijk hierdoor een longontsteking opgelopen. Krijgt Prednisolon ter ondersteuning. Er is een bacterie in het bloed gevonden. Bloedmonster is op de kweek gezet om te achterhalen om welk beestje het gaat. Is gestart met antibiotica per infuus om sepsis te voorkomen. In het ziekenhuis zijn ze ook tot de conclusie gekomen dat dhr diabetes heeft. Hierdoor is dhr insuline afhankelijk geworden en krijgt hij ook orale tabletten. 


In het vorige verslag had ik bij de huisarts aangegeven dat ik het vermoeden had dat dhr wel eens diabetes zou kunnen hebben en dit werd in het ziekenhuis bevestigd. Bloedafname afspraak in de thuissituatie kon niet doorgaan vanwege de plotselinge acute opname. 


Op 19 december 2023 is dhr overgeplaatst naar de Revalidatie afdeling in het verpleeghuis. Dhr moet aansterken voor terugkeer naar huis en echtgenote wordt in de tussentijd geopereerd voor blaas ca. Hierdoor kan echtgenote tijdelijk niet voor dhr zorgen. In het ziekenhuis heeft dhr akkoord gekregen voor zuurstof thuis en ook tijdens revalidatie. Echter kreeg dhr op de revalidatie geen zuurstof daar zijn saturatie niet ernstig afwijkend was. Ik heb aangegeven dat zijn Hemoglobine gehalte met de tijd zakt en dat zijn zuurstof in het bloed lager kan uitvallen. En waarom je een COPD patiënt niet continu, maar desnoods na inspanning (met akkoord van de longarts) niet even voor comfort aan de zuurstof kan leggen. Het heeft een week geduurd voor er bloedafname plaatsvond om zijn HB-gehalte te controleren. HB-gehalte stond op 5.6 en is er uiteindelijk een aanvraag gedaan voor een bloedtransfusie. Dhr heeft co morbiditeit, waardoor de grenswaarde voor bloedtransfusie ook veranderd en sneller bereikt waardoor de behoefte voor bloedtransfusie eerder nodig is. 


Op 8 januari 2024 moest dhr naar het Franciscus Vlietland voor bloedtransfusie. Eenmaal in de ambulance werd dhr aan het zuurstof gelegd i.v.m. benauwdheid en kortademigheidsklachten. Saturatie stond op dat moment op 82%. Hierdoor werd dhr naar het Franciscus Gasthuis in Rotterdam gebracht. Hier heeft hij een bloedtransfusie gekregen, sterkere doseringen van zijn inhalators en werd er wederom weer gestart met prednisolon. 


Diezelfde middag heb ik met mijn teamcoördinator overlegd en hebben wij met echtgenote besloten dhr naar huis te halen met ondersteuning van ons thuiszorg om 4 keer daags zorg te verlenen. Ik had inmiddels zuurstof voor thuis geregeld via de eigen longarts, dit zou de volgende dag bezorgd worden. De volgende dag heeft echtgenote contact opgenomen met zorgbemiddeling om aan te geven dat zij graag dhr naar huis wilde hebben. Zorgbemiddeling gaf aan dat zij gingen overleggen met de arts. Echtgenote kreeg later die dag een telefoontje van een verpleegkundig assistent met de mededeling dat dit niet zomaar kon. Ontslagdatum stond op 16 januari 2024 en zij hadden besloten dit te verlengen met 10 dagen. De reden van verlenging was dat dhr absences ervaart en dat zij dit willen uitzoeken. Ook moet dhr nog verder revalideren, want hij kon anders niet terug naar huis. Echter was het zo dat dhr al bijna drie weken op de revalidatie verbleef, zonder enige revalidatie therapie, zonder zuurstof en geen "behandeling" voor de absences. Mijn teamcoördinator heeft contact opgenomen met de teamleider van de revalidatieafdeling. Conclusie: dhr mocht naar huis. Teamleider revalidatie gaf aan dat zij zouden zorgen voor een goede overdracht, zorg voor ontslag, medicatie en liggend vervoer om terug te keren naar huis. Diezelfde dag belt de verpleegkundig assistent om 17.45 uur naar echtgenote dat dhr niet ziek genoeg was om met liggend vervoer terug naar huis te mogen, dat echtgenote zelf voor vervoer moest zorgen en dat als zij dhr zou ophalen zij zuurstof mee moest nemen want anders mocht dhr niet naar huis. Het echtpaar was van slag. Ik heb met echtgenote contact gehad en gezegd dat zij een rolstoelbus moest regelen om 19.00 uur en ik dhr zou gaan halen. Dit in overleg met mijn teamcoördinator. 


Ik heb dhr aangekleed, alle spullen ingepakt en gevraagd naar de medicatie. Eenmaal thuis aangekomen kwam ik erachter dat er geen orale medicijnen waren, geen Metformine en Prednisolon en naaldjes voor de insuline. Ik heb contact opgenomen met de afdeling en zij gaven aan dat dhr tegen advies in naar huis is gegaan en dat zij geen medicatie hebben van dhr en hier ook niet voor konden zorgen. Ik heb samen met een collega insuline naaldjes opgehaald bij een andere cliënt en ik vond nog een oude baxterrol waaruit ik avond medicijnen kon halen. De volgende dag alle medicatie via de eigen huisarts geregeld. Daar dhr geen Metformine had die avond (die dhr nieuw bij de rest van zijn medicijnen had gekregen en dus niet in de oude rol zat) heb ik zijn glucose geprikt en extra water laten drinken. Het echtpaar was blij dat zij weer samen waren thuis, maar waren erg moe van alle spanningen. 


Mijn teamcoördinator heeft de teamleider van de revalidatie de volgende dag opgebeld. Dit krijgt nog een vervolg vanwege de slechte omgang met het echtpaar, het dwarszitten in de terugkeer naar huis, gebrek aan revalidatie zorg, gebrek aan empathie en ontslag zonder medicatie. 


Wij hebben in de dagen na thuiskomst alle ontbrekende medicijnen via de huisarts moeten regelen, het inschakelen van een diabetes verpleegkundige en het afspreken van een bijspuitschema en het bestellen van alle materialen die daarbij komen kijken. 


De hele situatie maakte me erg boos. Mijn intentie was om ervoor te zorgen dat dhr de juiste zorg zou krijgen door hem naar het ziekenhuis te laten verwijzen. In het ziekenhuis ontstonden echter steeds nieuwe problemen, maar heeft hij wel goede zorg ontvangen. 


Het doel van de revalidatie was om aan te sterken en de periode van de operatie van zijn vrouw te overbruggen. Helaas leek de revalidatie-instelling niet open te staan voor alle informatie die ik deelde. Er werd nauwelijks adequaat gereageerd op de gezondheidsproblemen van dhr. Het leek alsof ze alleen wilden vertrouwen op hun eigen expertise en niet openstonden voor mijn inbreng over zijn gezondheid. 


Als zorgcollega's is een goede overdracht juist belangrijk om tot passende zorg te komen. Echter voelde het als een voortdurende strijd waarbij de patiënt uit het oog werd verloren. Zowel naar mij als naar het ziekenhuis werd niet geluisterd. 


Ondanks dat de longarts akkoord had gegeven voor zuurstof (comfort en versterking), werd hier geen gehoor aan gegeven. Ik zag mijn cliënt steeds verder achteruitgaan, wat mijn frustratie alleen maar deed toenemen. Dit is niet het beoogde resultaat van revalidatie, maar leek het eerder op palliatieve zorgverlening. Zelfs in de palliatieve zorg wordt meer gedaan als het gaat om comfort. 


Ik voelde dat ik nog sterker moest opkomen voor mijn cliënt en ben ik samen met mijn leidinggevende de strijd aangegaan. Tijdens dit soort situaties schaam ik me als zorgverlener dat de zorg op deze manier wordt verleend. Het gebrek aan kennis, empathie, liefde en met name de manier waarop mijn cliënt werd tegengehouden om naar huis terug te keren, voelde voor mij als een vorm van mishandeling en vrijheidsbeperking. 


Deze situatie heeft ertoe geleid dat ik deze afdeling niet langer zal aanbevelen aan zorgvragers voor revalidatie. Mijn vertrouwen is weg. 


CONCEPT - GEVOELSREFLECTIE

Ik bezocht het echtpaar thuis om zorg te verlenen aan beiden. Bij binnenkomst merkte de echtgenote meteen op dat het niet goed ging met haar man. Hij had pijn op de borst (hij heeft stabiele angina). Ik heb onmiddellijk Nitroglycerinespray onder zijn tong toegediend en hem in een comfortabele stabiele zijligging gebracht. Daarna bleef ik bij hem om te helpen kalmeren. Na 5 minuten vroeg ik of de pijn afnam, maar hij antwoordde van niet en meldde dat de pijn steeds erger werd. Ik heb nogmaals de Nitroglycerine spray toegediend en zijn zuurstofsaturatie gemeten, die lager was dan normaal. Gewoonlijk zit hij boven de 97% (met continue zuurstof), maar nu was het 91/92% bij 2 liter zuurstof. Dit leek me niet juist. Ik vroeg me af waarom de Nitroglycerine geen positief effect had op de pijn op de borst en waarom zijn saturatie lager was, ondanks de zuurstoftoediening. Ik vermoedde dat zijn hart niet voldoende zuurstof kreeg en heb daarom de ambulance gebeld. Bij aankomst hebben de ambulancemedewerkers een ECG uitgevoerd, waar op dat moment niets concreets uitkwam. Ook na nog twee keer toedienen van Nitroglycerine spray was er geen effect. Vanwege zijn complexe medische geschiedenis besloten ze uit voorzorg hem mee te nemen naar het ziekenhuis. Daar werd hij opgenomen op de hartbewaking, waar zijn hart continu werd gemonitord en bloed werd afgenomen. Hieruit bleek dat hij een hartinfarct had en zijn hart niet voldoende zuurstof kreeg vanwege vernauwde kransslagaders met een vastzittend stolsel als gevolg. Ook kwam uit de hartmonitoring naar voren dat hij hartritmestoornissen had. Vanwege het infarct bleek Nitroglycerine niet te werken. Hij kreeg drie stents geplaatst en extra bloedverdunners, medicatie voor het hartritme en Isosorbidemononitraat om zijn angina gedurende de dag stabiel te houden.


Vanwege zijn medische voorgeschiedenis wist ik dat dhr een hartpatiënt is, bekend met stabiele angina pectoris en vernauwde kransslagaders. Daarnaast kampt hij met anemie, waardoor zijn hart extra inspanning moet leveren om zuurstofrijk bloed rond te pompen. Normaal gesproken zou Nitroglycerine effect moeten hebben door de verwijding van bloedvaten, waardoor het hart meer zuurstofrijk bloed kan ontvangen en de pijn op de borst zou moeten verlichten. Echter, in zijn geval bleek dit niet het geval te zijn, wat me deed twijfelen aan de situatie. Om meer zekerheid te krijgen heb ik zijn zuurstofsaturatie gemeten die ook lager bleek te zijn dan normaal. Hierdoor groeide mijn bezorgdheid en voelde ik dat er echt iets mis was. Ik wist dat het noodzakelijk was om de ambulance te bellen, omdat het ziekenhuis de enige plek was waar dhr adequate behandeling kon krijgen. Ondanks mijn pogingen met de Nitroglycerine spray bleef dhr in paniek vanwege de pijn. Ik bleef echter kalm, omdat ik wist dat het belangrijk was om rustig te blijven om verdere stress te voorkomen, aangezien dit de pijn zou kunnen verergeren. Mijn focus lag op het helpen van dhr om rustig te ademen en het voorkomen van verdere complicaties, zoals hyperventilatie. Door bij dhr te blijven, hem in een comfortabele houding te leggen en rustig met hem te praten, probeerde ik hem te kalmeren en zijn alertheid constant te houden.


Hierdoor kon ik mijn cliënt op een professionele en rustige manier begeleiden naar het verkrijgen van acute hulp. Mijn cliënt gaf aan dat hij geloofde dat alles goed zou komen. Hoewel ik dit niet kon garanderen, gaf het me een geruststellend gevoel te weten dat hij vertrouwen had. Dit is belangrijk voor mij, vooral wanneer het gaat om het omgaan met stress en angst. Hierdoor bleef de paniek tot op zekere hoogte beheersbaar. Aangezien mijn cliënt worstelt met mentale problemen, kan stress gemakkelijk escaleren. In zijn geval is een gevoel van veiligheid, vertrouwen en liefde (uitgedrukt door empathie en zorgzaamheid) van belang voor zijn afhankelijkheid van anderen.


Het feit dat ik hoorde dat hij een hartinfarct had gehad en dat ik in zijn thuissituatie de juiste inschatting maakte door twee specifieke handelingen te verrichten, bevestigt dat ik op de juiste manier heb gehandeld. Ik maakte me zorgen om de gezondheid van dhr, gezien ik op de hoogte ben van zijn kwetsbare gezondheidstoestand. Tegelijkertijd voelde ik ook opluchting dat er eindelijk actie werd ondernomen ten aanzien van de vernauwde kransslagaders, waar eerder geen actie op werd ondernomen vanwege zijn gezondheidsproblemen, maar nu wel noodzakelijk bleek. Door de plaatsing van drie stents heeft dhr nu de mogelijkheid om meer zuurstof te ontvangen, ondanks de andere problemen die de zuurstof in het bloed belemmeren. Dit voelt voor mij als een stap richting een betere kwaliteit van leven, ondanks het doormaken van het infarct. Ik voelde trots op mijn handelen, omdat de uitkomst anders had kunnen zijn en kunnen aflopen.


CONCEPT - GEVOELSREFLECTIE

Na zijn herstel van een hartinfarct kreeg dhr drie nieuwe medicijnen voorgeschreven, waaronder sterkere bloedverdunners om het risico op een terugval te verminderen. Na de succesvolle plaatsing van de drie stents vertoonde dhr een opmerkelijke verbetering: zijn kleur kwam terug in zijn gezicht, hij leek minder kortademig te zijn en zijn energieniveau nam toe. Echter, bij terugkeer naar huis vanuit het ziekenhuis begon zijn gezondheid weer te verslechteren. Hij werd weer bleek in het gezicht, kortademig en er was sprake van extreme vermoeidheid. Dit deed mij vermoeden dat een bloedafname noodzakelijk was.

Dhr is bekend met bloedarmoede door bloedingen vanuit de dunne darm, dus ik vermoedde dat de toegevoegde bloedverdunners mogelijk een snellere daling van zijn hemoglobinegehalte veroorzaakten dan normaal gesproken het geval was. Ik heb deze kwestie aangekaart bij de specialist, wat resulteerde in een bloedafname. De hemoglobineconcentratie was gedaald van 7.4 naar 6.2. De dienstdoende internist concludeerde dat een bloedtransfusie niet nodig was bij een waarde van 6.2. Ik begreep dit standpunt, maar wees op de versnelde daling van het hemoglobinegehalte. Desondanks verwees de arts mij naar zijn eigen arts voor verdere afstemming.

Een week later vond er opnieuw bloedafname plaats, ditmaal onder een andere specialist. Ik informeerde bij het laboratorium of de hemoglobineconcentratie ook gemeten zou worden, wat bevestigd werd. In afwachting van de resultaten besloot ik af te wachten, in de veronderstelling dat eventuele afwijkingen zouden leiden tot contact vanuit de zorgverleners. Echter, nog diezelfde middag werd het echtpaar opgeroepen bij de longarts, waar de echtgenote de uitslag van het bloedonderzoek ter sprake bracht. Hieruit bleek een hemoglobinegehalte van 5.7, wat voor dhr een indicatie was voor een bloedtransfusie.

Na het consult bij de longarts bezocht het echtpaar de MDL-afdeling, waar dit werd besproken. De afdeling beloofde de bevindingen door te geven aan de vaste internist van dhr. Op maandag na het weekend ontvingen zij een telefoontje met het nieuws dat dhr de volgende dag een bloedtransfusie zou ondergaan, waarbij werd opgemerkt dat zijn hemoglobinegehalte nu om de twee weken zou worden gemonitord. De arts benadrukte het belang van het handhaven van een adequaat hemoglobinegehalte, aangezien anders het risico op verergering van zijn hartklachten zou toenemen. Ik adviseerde dhr om de infuus snelheid van het bloed in de gaten te houden, aangezien deze soms wordt verhoogd naarmate de sluitingstijd nadert, wat voor hem onveilig kan zijn.


Wat mij zorgen baart, is de vertraging voordat er actie wordt ondernomen. Ik ben van mening dat de dienstdoende internist een bericht had kunnen sturen naar de eigen specialist van dhr. Het lijkt me onnodig dat ikzelf of de huisarts opnieuw contact moet opnemen met de specialist. Dit zou tijd en energie hebben bespaard, aangezien de specialisten onderling ook prima kunnen communiceren. Helaas zie ik in de praktijk dat dit nauwelijks gebeurt. In de tussentijd moet mijn cliënt hieronder lijden en krijgt hij het gevoel dat er niet naar hem wordt geluisterd. Hij geeft aan zich soms behandeld te voelen als een nummer. Een nummer dat wordt opgeroepen om te wachten op een bloedtransfusie om zich iets beter te gaan voelen. Dit roept boze gevoelens bij mij op, omdat ik met hem meevoel. Wetende dat hij worstelt met depressie, begrijp ik dat dit gevoel de depressie alleen maar versterkt. Geestelijk welzijn en lichamelijk welzijn beïnvloeden elkaar. Ik blijf proberen om de intrinsieke motivatie van mijn cliënt te stimuleren om hoop te blijven houden. Het zou al een verschil maken als hij zich op zijn minst gehoord voelt.

Het was een uitdagende periode met zorgen om de gezondheid van mijn cliënt. Het was bemoedigend om te zien dat hij leek op te knappen na de plaatsing van de stents, maar zijn terugval na ontslag uit het ziekenhuis bracht opnieuw bezorgdheid met zich mee.

Mijn vermoeden over de impact van de nieuwe medicijnen op zijn hemoglobinegehalte zorgde voor een gevoel van urgentie om actie te ondernemen. De bevestiging van een daling in zijn hemoglobinegehalte versterkte mijn bezorgdheid over zijn welzijn.

Het was enigszins teleurstellend om te zien dat er enige vertraging was in het nemen van actie, ondanks mijn inspanningen om de zorgverleners op de hoogte te brengen. De communicatie tussen specialisten leek niet optimaal, wat de situatie compliceerde.

Het was spijtig om te horen dat mijn cliënt zich soms behandeld voelde als een nummer, wat zijn algehele stemming en welzijn beïnvloedde. Ik ben vastbesloten om hem te blijven ondersteunen en ervoor te zorgen dat hij zich gehoord en gerespecteerd voelt.

Bij mijn bezoek aan het echtpaar om zorg te verlenen, zag ik naast het bed de urinaal staan, gevuld met donker gekleurde urine (de kleur van cola). Dit trok mijn aandacht, aangezien ik wist dat dhr veel sliep en mogelijk daardoor te weinig vocht binnen krijgt. Ik informeerde naar eventuele plasgerelateerde klachten, waarop hij aangaf soms een branderig gevoel te ervaren bij het plassen. Gezien zijn voorgeschiedenis met blaasontstekingen en een vergrote prostaat, waarvoor hij eerder een katheter kreeg tijdens een ziekenhuisopname wegens blaasretentie, besloot ik om zijn urine te strippen.

De volgende dag verzamelde het echtpaar urine, waarna ik middels een urinestrip afwijkende waarden constateerde: een verhoogd aantal leukocyten en erytrocyten. Aanvankelijk vermoedde ik dat de donkere kleur van de urine te wijten was aan bloedvermenging. De nitriet was negatief. Ik raadpleegde de huisarts voor een urinekweek, waarop zij instemde. De urine werd ingeleverd voor onderzoek en enkele dagen later adviseerde de huisarts een kuur met Ciproxin vanwege een vastgestelde bacteriële blaasontsteking.

Ondanks de antibioticakuur bleef de kleur van de urine onveranderd gedurende de inname. Met het echtpaar afgesproken dat er drie dagen na afloop van de kuur opnieuw urine verzameld moest worden voor controle. Opnieuw werden verhoogde niveaus van leukocyten en erytrocyten vastgesteld in de urine, wat leidde tot een herhaaldelijk urineonderzoek en verdere bespreking van de bevindingen met de huisarts.

Ik heb het gevoel dat er iets aan de hand is in het bekkengebied van dhr. Ik heb enigszins onderzoek gedaan naar aandoeningen zoals prostaathyperplasie, prostaatkanker, prostatitis en soortgelijke gevallen die betrekking hebben op dat gebied. Hoewel het afzonderlijke aandoeningen zijn, valt het me op dat de symptomen wel overeen lijken te komen. Zoals ik eerder heb vermeld, heeft dhr al meerdere keren last gehad van blaasontstekingen en heeft hij verschillende keren kuren gebruikt om ze te behandelen. Het lijkt erop dat bloed in de urine en ontstekingswaarden steeds weer terugkeren. Daarom heb ik het gevoel dat het probleem verder gaat dan alleen een blaasontsteking, vooral gezien de aanwezigheid van comorbiditeit bij dhr en zijn verzwakte toestand.

Hoewel ik mijn vinger er niet precies op kan leggen, zou ik het vervelend vinden als hij opnieuw naar het ziekenhuis moet voor verdere onderzoeken. Maar als het zover komt, zou ik bij dhr moeten informeren wat hij zelf zou willen. Hoewel ik persoonlijk van mening ben dat het belangrijk is om dit serieus te nemen gezien mijn eigen waarden, begrijp ik dat zijn prioriteiten mogelijk anders zijn. Misschien heeft hij na alle ziekenhuisbezoeken die hij heeft gehad, het gevoel dat het genoeg is geweest.

Het verhaal wordt vervolgd.


CONCEPT - GEVOELSREFLECTIE